21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者 韓利明 上海報(bào)道
日前，湖南省醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布《關(guān)于開展2025年醫(yī)療保障基金省級(jí)飛行檢查的通告》（下稱《湖南醫(yī)保飛檢》），明確于2025年7月至9月開展醫(yī)保基金專項(xiàng)檢查，全面核查2023 年1月1日至2025年6月30日期間醫(yī)保基金使用情況。
作為人民群眾的“看病錢”“救命錢”，醫(yī)保基金安全關(guān)乎每一位參保者的切身利益。今年1月，國(guó)家醫(yī)保局便已提前部署，啟動(dòng)2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾工作，首次將自查主體從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)拓展至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩類。
隨著自查自糾工作進(jìn)入尾聲，4月起，國(guó)家醫(yī)保局以“四不兩直”（不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報(bào)、不用陪同接待，直奔基層、直插現(xiàn)場(chǎng)）的檢查方式，對(duì)全國(guó)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展飛行檢查。
與此同時(shí)，省級(jí)層面的醫(yī)保飛檢工作也在緊鑼密鼓推進(jìn)，遼寧、河南、河北、福建、上海等多地已相繼官宣啟動(dòng)省級(jí)飛檢，檢查對(duì)象覆蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保人及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，且均沿用“四不兩直”模式，檢查內(nèi)容與形式相較往年更為全面細(xì)致，彰顯出強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管的決心。
飛行檢查作為醫(yī)保基金監(jiān)管的“利劍”，由國(guó)家或省級(jí)醫(yī)療保障行政部門主導(dǎo)實(shí)施，以“不預(yù)先告知”的突襲方式深入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督。
其三大核心特征尤為顯著：一是采用“以上查下、交叉互查”機(jī)制；二是專業(yè)化程度較高，整合醫(yī)保、衛(wèi)生健康、藥監(jiān)等領(lǐng)域力量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥、財(cái)務(wù)、信息等全條線協(xié)同監(jiān)督；三是通過(guò)集中化、規(guī)模化作業(yè)，組建政策、醫(yī)療、財(cái)務(wù)、信息等專項(xiàng)工作小組，既明確分工又高效聯(lián)動(dòng)，大幅提升檢查效能。
此次《湖南醫(yī)保飛檢》披露檢查對(duì)象精準(zhǔn)鎖定高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域，涵蓋醫(yī)保基金赤字風(fēng)險(xiǎn)統(tǒng)籌區(qū)、住院率畸高或業(yè)務(wù)量異常增長(zhǎng)的統(tǒng)籌區(qū)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、藥品追溯碼應(yīng)用滯后單位，以及存在重點(diǎn)問(wèn)題線索的區(qū)域與機(jī)構(gòu)。
具體來(lái)看，針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)核查拉攏誘導(dǎo)虛假住院、空刷套刷醫(yī)保、無(wú)資質(zhì)人員違規(guī)診療、偽造醫(yī)學(xué)文書等行為；嚴(yán)查超長(zhǎng)住院、頻繁及結(jié)隊(duì)住院，以及利用特殊群體優(yōu)厚待遇騙保等亂象。同時(shí)，針對(duì)異地就醫(yī)、處方流轉(zhuǎn)違規(guī)，醫(yī)保支付改革中的“高套分組、沖高點(diǎn)值、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用”，藥品采購(gòu)違規(guī)，以及基金管理制度漏洞等問(wèn)題展開全面排查。
資深醫(yī)改專家徐毓才向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道解釋，“在DRG付費(fèi)背景下，高套分組指醫(yī)療機(jī)構(gòu)將原本權(quán)重較低的病組，通過(guò)違規(guī)手段套用至權(quán)重更高的病組，以獲取更高醫(yī)保支付額度。這種行為聚焦于單個(gè)病例的違規(guī)操作，通過(guò)篡改病例分型、虛增診斷復(fù)雜度等方式實(shí)現(xiàn)‘個(gè)案套利’。”
“‘沖高點(diǎn)值’則是醫(yī)療機(jī)構(gòu)從整體層面提高醫(yī)保支付總額的手段。除單個(gè)病例的‘高套病組’外，還通過(guò)擴(kuò)大收治患者規(guī)模實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。”徐毓才進(jìn)一步解釋，“部分醫(yī)院存在‘低標(biāo)準(zhǔn)住院’問(wèn)題，即將不符合住院指征的患者納入住院治療，人為增加住院人次，從而提高醫(yī)保支付的總量。”
針對(duì)定點(diǎn)零售藥店的檢查同樣靶向突出，嚴(yán)查空刷套刷憑證、偽造處方、參與倒賣“回流藥”、串換藥品等違規(guī)行為，重點(diǎn)整治“假病人”“假處方”等欺詐手段，并對(duì)國(guó)家醫(yī)保局問(wèn)題清單的自查整改情況進(jìn)行核驗(yàn)。
事實(shí)上，隨著省級(jí)飛檢有序推進(jìn)，多地也進(jìn)一步拓展監(jiān)管邊界。以遼寧為例，5 月19日印發(fā)的檢查方案中將參保人、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)納入檢查范圍。其中，參保人重點(diǎn)核查參與欺詐騙保、倒賣藥品等行為；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)則圍繞協(xié)議履行、待遇審核、風(fēng)險(xiǎn)防控、智能監(jiān)管應(yīng)用及歷史問(wèn)題整改等維度展開全方位檢視。
首都醫(yī)科大學(xué)國(guó)家醫(yī)保研究院原副研究員仲崇明向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道表示，參保人是醫(yī)保支付鏈條上必不可少的一環(huán)節(jié)，包括飛檢在內(nèi)的基金監(jiān)管走向縱深，就必然覆蓋到參保人，做好權(quán)益保護(hù)、權(quán)利宣教和義務(wù)檢查。此舉也符合《中華人民共和國(guó)醫(yī)療保障法（草案）》、新業(yè)態(tài)、醫(yī)保大數(shù)據(jù)等趨勢(shì)方向。
盡管監(jiān)管部門持續(xù)保持高壓打擊態(tài)勢(shì)，醫(yī)保基金違規(guī)使用現(xiàn)象仍屢禁不止。
今年年初，重慶市第一中級(jí)人民法院有判決書顯示，通過(guò)虛增特病病人購(gòu)買特病藥品數(shù)量的方式，藥房經(jīng)營(yíng)者和他人共謀，騙取醫(yī)保報(bào)銷資金。涉案魏某和鐘某詐騙金額達(dá)211萬(wàn)余元，兩人因此犯詐騙罪領(lǐng)刑。
此外，上海市公安局在7月3日召開的新聞發(fā)布會(huì)上也通報(bào)指出，2025年以來(lái)，上海警方深入推進(jìn)打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)，成功搗毀7個(gè)醫(yī)保詐騙團(tuán)伙，抓獲犯罪嫌疑人130余名，涉案金額達(dá)1400余萬(wàn)元。與此同時(shí)，上海市醫(yī)保部門通過(guò)線上稽核與現(xiàn)場(chǎng)檢查相結(jié)合的方式，對(duì)1657家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展全面排查，累計(jì)追回醫(yī)保基金3.07億元。
其中，上海市公安局虹口分局刑偵支隊(duì)在刑偵總隊(duì)的指導(dǎo)下會(huì)同市醫(yī)保局，成功搗毀了一個(gè)以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體的醫(yī)保詐騙團(tuán)伙。市醫(yī)保局已對(duì)涉案的兩家民營(yíng)中醫(yī)館（上海逸養(yǎng)中醫(yī)門診部、上海三針堂中醫(yī)門診部）暫停醫(yī)保結(jié)算并中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，同時(shí)對(duì)涉案制藥公司予以停業(yè)整頓。
維護(hù)醫(yī)保基金安全關(guān)系到醫(yī)療保障制度和醫(yī)療事業(yè)的健康持續(xù)發(fā)展。但由于醫(yī)保基金使用主體多、鏈條長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)多，騙保行為手段多樣化，隱蔽性較強(qiáng)，常規(guī)督導(dǎo)檢查很難發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，導(dǎo)致欺詐騙保問(wèn)題持續(xù)高發(fā)頻發(fā)，監(jiān)管形勢(shì)比較嚴(yán)峻。
為破解監(jiān)管困局，近年來(lái)，伴隨飛檢行動(dòng)，智能監(jiān)管也已逐漸成為醫(yī)保基金監(jiān)管的主要手段。今年4月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于開展智能監(jiān)管改革試點(diǎn)的通知》，提出推動(dòng)全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)智能監(jiān)管子系統(tǒng)應(yīng)用成效提升，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移，從源頭上減少使用醫(yī)保基金違法違規(guī)行為發(fā)生。
值得關(guān)注的是，大數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的監(jiān)管創(chuàng)新在2025年持續(xù)升級(jí)。自7月1日起，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)銷售藥品時(shí)，必須掃描藥品追溯碼方可進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，這一舉措為精準(zhǔn)打擊藥品領(lǐng)域欺詐騙保提供了技術(shù)支撐。
數(shù)據(jù)顯示，截至2025年3月20日，已有超過(guò)350家藥耗生產(chǎn)、流通企業(yè)對(duì)接平臺(tái)，上傳及下載本企業(yè)產(chǎn)品的追溯信息，同時(shí)有近8000家藥耗生產(chǎn)、流通企業(yè)咨詢追溯信息上傳查詢相關(guān)情況，并積極籌備對(duì)接上傳工作。
“國(guó)家醫(yī)保局等部門今年部署應(yīng)用藥品追溯碼打擊藥品領(lǐng)域欺詐騙保和違法違規(guī)問(wèn)題專項(xiàng)行動(dòng)，目前已完成第一階段核查任務(wù)。”國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司監(jiān)管二處處長(zhǎng)楊玲日前表示，8月份要開展新一輪的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的違法違規(guī)檢查；10-12月份是集中攻堅(jiān)階段，對(duì)藥品追溯碼的疑點(diǎn)數(shù)據(jù)以及引起的違法違規(guī)和欺詐騙保行為開展嚴(yán)厲打擊。
此外，第三方機(jī)構(gòu)也在深度參與醫(yī)保基金檢查工作。21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者注意到，云南省、常熟市、吉安市等多地醫(yī)保局也先后發(fā)布有關(guān)基金監(jiān)管第三方服務(wù)項(xiàng)目的招標(biāo)結(jié)果。各地正積極通過(guò)第三方機(jī)構(gòu)和大數(shù)據(jù)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金使用行為展開全程監(jiān)管。
“智能監(jiān)管、第三方專業(yè)團(tuán)隊(duì)與醫(yī)保部門同向發(fā)力，需要比較明確的醫(yī)保部門支持，能圈出范圍和重點(diǎn)，即需要明確一套游戲規(guī)則。也學(xué)自查自糾、抽查復(fù)查這種，使風(fēng)險(xiǎn)可控，比較公平。”仲崇明指出，必須更加尊重定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)自主權(quán)利，具體探索為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及時(shí)撤回違法違規(guī)行為提供適當(dāng)?shù)恼徑狻⒐膭?lì)，同時(shí)嚴(yán)明法紀(jì)對(duì)各方面約束。
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