今年前5個月，國家藥品監督管理局已批準20余款1類創新藥上市，數量創近5年同期新高。面對創新藥械的飛速發展，如何才能確保消費者能同步“用得起、用得上”？作為創新藥械的重要支付方，商業健康保險正加快創新升級，探索將先進醫藥納入保障范疇，促進高端醫療服務普惠化。
《中國創新藥械多元支付白皮書（2025）》顯示，2024年我國創新藥械市場規模預計達到1620億元，較2023年增長16%。其中，創新藥械領域個人自付占比仍高達49%，醫?；鹬С黾s占44%，商業健康保險賠付僅約占7.7%。
“從醫療保險的供給側看，基本醫保要遵循廣覆蓋的原則，只能提供基礎保障。因此，對于部分高值創新藥械，以及多樣化、個性化的醫療需求，更需要依靠商業保險來挑起擔子?！敝袊嗣翊髮W財政金融學院保險系主任魏麗表示，商保擴大創新藥支付范圍也符合政策導向。去年9月份，國務院印發《關于加強監管防范風險推動保險業高質量發展的若干意見》，提出要提升健康保險服務保障水平，將醫療新技術、新藥品、新器械應用納入保障范圍。今年7月1日，國家醫保局、國家衛生健康委印發《支持創新藥高質量發展的若干措施》，提出增設商業健康保險創新藥品目錄，重點納入創新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著且超出基本醫保保障范圍的創新藥，推薦商業健康保險等多層次醫療保障體系參考使用。
在政策支持和市場需求的推動下，商業保險加大了探索先進藥支付的步伐。今年6月份，新華保險推出“醫藥無憂醫療保險”，突破院內用藥限制，將保障范圍延伸至住院及特定門急診期間院外購買的藥品和醫療器械，滿足患者對原研藥、進口藥、進口醫療器械等先進醫療資源的使用訴求。螞蟻集團旗下互聯網保險代理平臺螞蟻保也宣布，升級百萬醫療險品牌“好醫?！毕盗械暮诵漠a品，在擴充院外購藥報銷責任的同時，還新增包括全目錄進口藥、近400種原研藥在內的1500多種先進藥械，實現對先進藥械的廣覆蓋。
目前，在基本醫保之外，已經形成以市場化運作的商業健康險為主的有效降低個人自費負擔的多元支付機制，主要包含惠民保、百萬醫療險、企業補充醫療險、中高端醫療險、帶病體特病特藥保險及重疾險等。根據《中國創新藥械多元支付白皮書（2025）》，2024年商業健康險針對創新藥械的總賠付額約為124億元，約占創新藥市場規模的7.7%。其中，以惠民保為代表的普惠醫療險和以百萬醫療險為代表的補充醫療險，成為商業健康險中創新藥械最主要的直接支付方，占比達到37%；企業補充醫療險、高端醫療險多數未形成標準的針對創新藥械的保障責任，但在院內責任賠付中覆蓋一定創新藥械，占比分別為8%和1%；重疾險為給付型保障，在被保險人確診重疾后給付大額賠付，為創新藥械提供間接支付，占比47%；帶病體特病特藥保險面向特定患病群體，探索患者、保險公司及藥企共擔風險的支付模式，為符合特定藥品約定責任的被保險人提供相應的醫療費用保險金，占比8%。
“新的藥品和診療技術對患者來說是福音，但對保險公司來說也是挑戰。”魏麗認為，新技術可能會拉升發病檢出率、治療費用，長期健康險產品的賠付成本也會升高，保險公司需要考慮如何覆蓋這塊成本。中國人民健康保險股份有限公司總精算師溫家振表示，在考慮百萬醫療險對先進藥品的保障范圍時，會對藥品的成熟度、需求度綜合把關，在控制保費相對低廉的情況下，盡可能擴大藥品的保障范圍，從而確保產品的普惠性。
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