21世紀經濟報道記者 韓利明 上海報道
醫保基金作為群眾的“看病錢”“救命錢”，其安全運行關乎民生福祉。近日，北京市醫保局通報北京北大醫療康復醫院等四家醫療機構，因重復收費、過度檢查等違規使用醫保基金行為，被處以1.72萬元至20.43萬元不等的罰款，合計約28.45萬元。
然而，這僅是冰山一角。21世紀經濟報道記者初步統計，僅6月來，北京市醫保局已對23家違規使用醫保基金的醫療機構作出行政處罰，罰款金額最低0.16萬元，最高達20萬元，累計罰沒金額高達105.42萬元 ，暴露出醫保基金監管仍面臨諸多挑戰。
圖片來源：北京市醫保局；制圖：21世紀經濟報道記者韓利明
面對這一現狀，我國醫保基金監管體系持續發力。從各地高頻次曝光典型案例、廣泛征集違法違規線索，到推進監管常態化，每一項舉措都直指規范醫療服務行為、提升基金使用效率、減輕群眾就醫負擔的核心目標。
今年以來，醫保基金監管更是持續升級。政府工作報告著重強調要全面建立藥品耗材追溯機制，嚴格把控醫保基金監管；4月，多部門聯合召開全國醫保基金管理突出問題專項整治工作部署推進會，明確表示要堅持問題導向，緊盯醫保基金使用監督管理涉及的重點對象和重點問題，開展全鏈條打擊治理，推動形成高壓態勢。
定點醫療機構長期以來是醫保基金監管的關鍵領域，然而騙保亂象卻屢見不鮮。從虛構醫藥服務、偽造醫療文書騙取基金，到將應由個人負擔的費用違規納入支付范圍，再到掛名住院、串換診療項目等手段，部分醫療機構不斷挑戰監管底線。
日前，北京廣播電視臺也報道一起醫療機構和醫生的騙保行為。2024年11月，北京市醫保局接到舉報后展開調查，發現主治醫生陳某團隊通過收取患者押金、要求空刷醫療項目的方式，在2023年1月至2024年11月間虛構小針刀等項目、虛開藥品，導致11萬6千余元醫保基金損失。
數據顯示，自2024年起，北京市醫療保障局嚴厲打擊欺詐騙保行為，對414家定點醫藥機構、8.68萬參保人員及81家參保繳費單位開展行政執法檢查。全市共暫停醫療費用聯網結算73人次，追回醫保基金3031.32萬余元。
隨著監管體系不斷完善，醫保基金監管的覆蓋面也持續拓展。2025年1月，國家醫保局首次將定點零售藥店納入違法違規使用醫保基金自查自糾主體，標志著監管對象從單一醫療機構向“醫、藥”雙軌延伸。
河北、遼寧、福建等地更是進一步突破邊界，將檢查范圍擴大至定點醫療機構、定點零售藥店、參保人、醫保經辦機構四大類主體。例如河北省在“關于開展2025年醫療保障基金省級飛行檢查工作的通知”中明確，針對定點醫藥機構和參保人，統籌考慮群眾舉報、醫保大數據篩查線索指向以及定點醫藥機構自查自糾的主動性、自覺性，確定現場檢查對象。
更進一步地，針對定點零售藥店，河北省在通知中強調重點核查空刷套刷、偽造處方、倒賣“回流藥”、誘導協助他人違規購藥等七大問題；對于參保人，重點檢查利用享受醫療保障待遇的機會，參與或協助定點醫藥機構欺詐騙保、倒賣“回流藥”問題；醫保經辦機構的協議履行、待遇審核及風險防控等工作也被納入監管視野。
“參保人作為醫保支付鏈條的終端，其行為規范直接影響基金安全。”有業內人士向21世紀經濟報道指出，將參保人納入監管是基金監管向縱深發展的必然趨勢，契合醫保法治建設與大數據監管的時代要求。
江西省東鄉區醫療保障局也在今年5月刊出一則有關參保人員騙保的典型案例。通報顯示，徐某林在妻子去世后，仍冒用其醫保卡購藥報銷，騙取醫保基金12萬余元并轉賣牟利，違法所得1.5萬元。最終徐某林因詐騙罪被判處有期徒刑二年六個月，緩刑三年，并處以五千元罰金。
維護醫保基金安全關系到醫療保障制度和醫療事業的健康持續發展。但由于醫保基金使用主體多、鏈條長、風險點多，騙保行為手段多樣化，隱蔽性較強，常規督導檢查很難發現問題，導致欺詐騙保問題持續高發頻發，監管形勢比較嚴峻。
為破解監管困局，近年來，飛行檢查疊加智能監管成為醫保基金監管最主要的手段，多部門參與、聚焦重點領域是醫保基金專項治理的主要形式。
《2024年醫療保障事業發展統計快報》顯示，2024年全國醫保系統共追回醫保基金275億元，其中通過協議處理挽回基金損失233.63億元，查實欺詐騙保機構2008家，移交司法機關1045家、移交紀檢監察機關3638家、移交衛生健康等行政部門9734家。聯合公安機關偵辦醫保案件3018起，抓獲犯罪嫌疑人10741名，涉案金額24.3億元。
“在飛行檢查、打擊欺詐騙保等醫保基金監管工作中，大數據篩查和智能監管發揮了重要作用，提供了有力的支撐。”日前，國家醫保局基金監管司有關負責人表示要將智能監管這一有效手段從事后的檢查、數據篩查，向事前提醒、事中審核進行延伸，實現監管關口前移，從源頭上減少違法違規使用醫保基金問題的發生。
為此，國家醫保局通過發布《關于開展智能監管改革試點的通知》，一方面，推動國家局公布公開的“兩庫”（智能監管知識庫、規則庫）在定點醫藥機構自建事前提醒系統中落地應用；另一方面，推動全國醫保系統智能監管子系統應用成效提升，實現監管關口前移，從源頭上減少使用醫保基金違法違規行為發生。
上述負責人進一步解釋，“不少定點醫藥機構和醫務人員反映，醫保政策較為復雜，難以全部準確掌握。因此，我們把一些醫保政策中明確的規則和要求，把一些實踐中定點醫藥機構容易出現的問題，內置到智能監管子系統的事前提醒模塊，這樣在醫務人員開處方的時候，一旦系統發現違規行為就會發出提示，把問題解決在萌芽階段，在向經辦機構傳送結算單據前也可以進行預審和自查。”
可見，在醫保基金監管領域，大數據的應用至關重要。事實上，進入2025年，大數據驅動的監管創新持續深化。自1月1日起，國家全面推行藥品追溯碼全量采集，實現藥品流通過程的全鏈條可追溯；同時，“雙通道”藥品定點零售藥店依托電子處方中心流轉處方，徹底杜絕紙質處方漏洞。此外，第三方專業機構深度參與檢查工作，形成“智能技術、專業團隊、行政監管”的協同治理模式。
“智能監管、第三方專業團隊與醫保部門同向發力，需要比較明確的醫保部門支持，能圈出范圍和重點，即需要明確一套游戲規則。也學自查自糾、抽查復查這種，使風險可控，比較公平。”首都醫科大學國家醫保研究院原副研究員仲崇明曾向21世紀經濟報道指出，必須更加尊重定點醫藥機構的經營自主權利，具體探索為定點醫藥機構及時撤回違法違規行為提供適當的諒解、鼓勵，同時嚴明法紀對各方面約束。
醫保基金監管是一項系統工程，任重而道遠。只有堅定不移地加強醫保基金監管，持續打擊欺詐騙保行為，不斷完善監管體系，才能守護好群眾的“救命錢”，為人民群眾的健康權益保駕護航，推動醫療保障制度持續健康發展，讓醫保制度真正成為惠及全民的民生福祉。
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