當前，如何通過激發商業健康險市場活力構建多層次醫療保障體系，破解創新藥市場增長瓶頸，正成為完善我國醫療健康產業生態的焦點議題。
近日，中再壽險、鎂信健康與波士頓咨詢聯合發布的《中國創新藥械多元支付白皮書(2025)》(以下簡稱《白皮書》)指出，2024年，預計創新藥械銷售市場規模達1620億元，其中，商業健康險支出約124億元，占比7.7%。這樣的支付規模尚小，難以支撐起創新藥市場的發展。未來，如何讓商業健康險在創新藥市場發揮更大的作用？商業健康險將如何進一步找到新的發展定位與方向？
入局提速
在國家政策支持下，我國醫藥衛生事業迎來蓬勃發展，近年來，創新藥械研發持續突破。與此同時，公眾健康意識日益增強，對醫療服務的需求也日趨多樣化和個性化，亟須構建與之相適應的多層次保障體系。
近期，兩份有關“藥品價格”的征求意見稿在行業內廣為流傳，它們分別是《關于完善藥品價格形成機制的意見(征求意見稿)》和《關于醫保支持創新藥高質量發展的若干措施(第二輪征求意見稿)》。這兩份文件的核心內容涉及創新藥的定價機制，以及醫保對創新藥的支持措施。
實際上，商業健康保險公司作為多層次醫療保障體系的支付方之一，一直都在支持創新藥行業發展。根據《白皮書》數據，以惠民保為代表的普惠醫療險和以百萬醫療險為代表的補充醫療險，成為商業健康險中創新藥械最主要的直接支付方，支付規模合計約45億元，占比超過商業健康險支付的37%。
但從支付總額來看，2024年我國創新藥械市場規模預計達到1620億元，較2023年同比增長16%。其中，個人現金支出占比仍高達49%，醫保基金支出約占44%，商業健康保險賠付約占7.7%，這樣的比例顯然遠遠不夠。
為了鼓勵商保公司積極支持創新藥，國家醫保局也有一些政策創新。2024年12月14日，國家醫保局在全國醫療保障工作會議上宣布，探索創新藥的多元支付機制，支持引導普惠型商業健康保險及時將創新藥品納入報銷范圍，研究探索形成丙類藥品目錄，并逐步擴大至其他符合條件的商業健康保險。引導商業保險公司將健康險資金的一部分通過規范途徑，加大對創新藥械研發生產的投入。
此外，保險業內也有探索動作。2月19日，中國保險行業協會組織召開主題座談會，研究商業健康保險藥品目錄工作事宜，一些與會公司在會后進行了積極表態，將發揮專業優勢，積極參與其中，探索藥品目錄在各類保險產品中的應用場景等。
可以說，業內暢想的“醫保支付歸醫保支付、自費歸自費、商保歸商保”場景正在一步步搭建。
如何支持？
一直以來，我國的醫療支付體系以基本醫保為核心，商業保險更多為補充元素。正如西南證券分析師杜向陽分析，目前商業健康險保障范圍與基本醫保范圍差異化不足，對基本醫保補充作用有限，尤其在創新藥械、慢性病、罕見病、健康管理等領域覆蓋不足，產品結構較為單一。
談及如何進一步完善創新藥多元支付機制、強化商業健康險作為支付方的角色，眾托幫聯合創始人兼總經理龍格表示，可以通過稅收優惠、工會投保等政策激勵擴大商保覆蓋面，重點開發帶病體保險、中端醫療險等差異化產品，優化惠民保責任結構，提升創新藥械報銷比例，引入療效保險等新模式。還可以建立行業級商保目錄并動態銜接醫保，明確創新藥械臨床價值、經濟性等準入標準，通過量價協議、療效共付等機制分攤風險。依托海南博鰲等試點，探索特藥特械先行準入及藥房直付模式。
對于各端最為關心的產品定價問題，龍格建議，整合醫保診療數據構建藥械療效評估模型，量化長期賠付風險。通過量價協議、按療效付費等機制分攤成本，按產品定位分層設計保障：高端醫療險開放目錄但提高保費，惠民保限制高值藥械年度賠付上限(如CAR-T單年限額50萬元)。
《白皮書》結合國際經驗和專家經驗，給出了多方面建議，在覆蓋率層面，通過團體和個人多渠道提升銷售效率；在產品創新層面，升級現有商業健康險產品的責任，重點開發帶病體、中端醫療險等增量市場產品；在產品標準化層面，建立商業健康險行業統一的藥品目錄及配套管理機制；在服務銜接層面，建議加強創新藥械資源的臨床應用和可及性支持。
北京工商大學中國保險研究院副秘書長宋占軍提示，發揮商業健康險的支付潛力，前提是持續擴大商業健康險的覆蓋人群和保費體量。在這一過程中，一方面保險公司應提高戰略部署，持續加大資源投入，另一方面應堅持循序漸進、不走“捷徑”。堅決避免所謂的“彎道超車”，搞噱頭，以個別公司的保費規模損害行業發展根基。堅持基礎研究，從單病種、多病共癥起步，逐步優化產品責任，擴大創新藥械保障范圍。
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