近日公布的新版醫保藥品目錄新增91種藥品，目錄內藥品總數增至3159種，參保人的“藥籃子”再次升級。醫保目錄是如何誕生的?哪些藥能進醫保?談判“信封底價”怎么定?國家醫保局及有關專家進行解讀。
醫保“藥籃子”怎么選?支持新藥、重點藥
醫保藥品目錄調整分為準備，申報，專家評審，談判、競價，公布結果五個階段。
哪些藥品可以申報進入國家醫保藥品目錄?國家醫保局醫藥管理司司長黃心宇表示，國家醫保藥品目錄的調整，一是面向新藥，即五年內經國家藥監部門批準上市的新通用名藥品、或經國家藥監部門批準，適應癥或功能主治發生重大變化的藥品;二是面向重點藥，即納入《國家基本藥物目錄(2018年版)》、鼓勵仿制藥品目錄或鼓勵研發申報兒童藥品清單的藥品，以及罕見病治療藥品。
據悉，今年共有249種目錄外藥品通過形式審查，進入專家評審階段，其中121種藥品通過評審，通過率近50%。
黃心宇介紹，未通過的藥品中，有的屬于“打擦邊球”，比如一些老藥通過減少說明書上的適應癥、或對適應癥做一些描述上的改變，從而以“適應癥發生變化”為由進行申報;有的屬于“新瓶裝舊酒”，比如將老藥微調一下成分配比，或者變化劑型，并沒有改變臨床價值，就作為新藥進行申報;還有一些藥價格過高，超出了基本醫保的支付范圍。
“我們支持合理的改良型新藥，但成分不改、適應癥不改、給藥途徑不改、臨床價值不改的藥品，在評審中很難得到青睞。”黃心宇說，國家醫保藥品目錄調整，是要支持有臨床價值的“真創新”。
數據顯示，此次醫保藥品目錄調整新增的91種藥品中，90種為5年內新上市品種。其中，38種是“全球新”的創新藥，無論比例還是絕對數量，都創歷年新高。
醫保談判怎么“講價”?“信封底價”是標尺
在醫保談判桌上，醫保方手中的一個信封，往往成為關注的焦點。這個信封里放著專家通過測算，給出的藥品底價，而企業方最終的報價，必須要小于等于“信封底價”，才能談判成功。
這個神秘底價是如何算出的?復旦大學教授、2024年國家醫保藥品目錄調整藥物經濟學專家組組長陳文介紹，藥物經濟學組專家通過藥物經濟學評價證據、國內掛網價格、國際價格、同類競品價格比較等多種方法，綜合測算確定基準支付標準。基金測算則更加關注對基金支出的影響，進一步強化了基金影響的剛性約束。
此外，今年的測算中還特別考慮了傳統中藥的特點與優勢，有針對性地優化了評價維度和測算指標。
曾擔任藥物經濟學測算組副組長的天津大學藥物科學與技術學院副書記吳晶說，底價測算的基石是堅持以價值為基礎定價。對于創新價值高、能填補空白的藥品，會高度重視企業遞交的藥物經濟學評價證據，合理確定溢價。
醫保藥品怎么落地?加強監測、確保供應
藥品進了目錄并非終點，能夠真正進入醫院、藥店，讓參保人買得到、能報銷，才是最終目的。
今年，國家醫保局、人力資源社會保障部提出新要求：定點醫療機構原則上應于2025年2月底前召開藥事會，根據新版國家醫保藥品目錄及時調整本機構用藥目錄，保障臨床診療需求和參保患者合理用藥權益。不得以醫保總額限制、醫療機構用藥目錄數量、藥占比為由影響藥品進院。
此外，各省份要及時更新納入“雙通道”和單獨支付的藥品范圍，與新版目錄同步實施，并借助國家醫保信息平臺、藥品追溯碼、醫保藥品云平臺等渠道，收集、完善、維護本行政區域內醫保藥品配備、流通、使用信息，加強對轄區內醫保藥品配備使用情況的精細化管理。
“落地是決定目錄調整工作成效的‘最后一公里’。讓醫保藥品真正惠及群眾、惠及患者，需要醫保部門、醫療機構、醫藥企業的共同努力。”黃心宇說。
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