21世紀經濟報道記者韓利明 上海報道
隨著2025年一季報陸續披露，創新藥企的發展態勢呈現積極信號：部分已盈利企業營收實現同比增長，多家尚未盈利的企業虧損面也在逐步縮窄。除了通過BD模式推動研發管線轉化為常態化收入外，核心品種的商業化規模擴大，成為眾多創新藥企營收的重要來源。這也意味著處在生物醫藥產業發展鏈條后端的支付環節尤為關鍵。
舉例看，今年一季度，迪哲醫藥實現營業收入1.6億元，同比增長96.32%，主要得益于核心產品舒沃替尼與戈利昔替尼自今年起正式執行新版國家醫保目錄，產品銷量大幅度增加；再鼎醫藥同期產品收入凈額攀升21%，旗下衛偉迦及衛力迦雖受季節性因素影響環比增速趨緩，但自2024年納入國家醫保以來，市場覆蓋與滲透持續深化，成為增長引擎。
作為中國醫藥市場最大的支付方，醫保部門在“保基本”的前提下，正以前所未有的力度支持創新藥發展。然而在這個過程中，如何平衡參保人和醫保基金的承受能力、臨床合理的用藥需求、企業投入和回報，成為亟待回答的核心命題。
無論是為了生物醫藥行業的創新發展，還是從民生保障出發，都要求三醫體系探索更適合行業發展的多元支付模式。也是基于此，去年年底以來，國家和地方層面加大力度出臺相關政策，推動構建包括商業保險支付在內的多元支付機制。
站在2025年中局節點，我國創新藥多元支付體系建設究竟進展如何？又面臨哪些破局關鍵點？
2015年，我國開啟新一輪醫療改革征程，生物醫藥產業得以迅猛騰飛，創新藥企的研發實力日漸雄厚，與此同時，醫保政策也不斷優化，強化對創新藥物的支持體系。
國家醫保局數據顯示，自2018年以來已連續七年推進醫保藥品目錄的調整工作，新藥納入目錄的效率顯著提升。僅在2024年底進行的醫保目錄調整中，新增的91種藥品中38種是“全球新”的創新藥，無論是比例還是絕對數量都創歷年新高。在談判階段，創新藥的談判成功率超過了90%，較總體成功率高16個百分點。
然而，對于創新藥企而言，科睿唯安發布的《中國深度報告》分析顯示，2018年以來，新增至目錄外的藥品平均降價幅度均超過50%。在2023年，共有143個目錄外藥品參與了談判或競價，其中121個藥品談判或競價成功，成功率達到84.6%，平均降價幅度為61.7%。而到了2024年，談判藥品平均降價63%。
一位科創板上市藥企的高管向21世紀經濟報道坦言，“創新藥物的研發平均需要耗時10年、耗資10億美元，納入醫保后價格往往會大幅度降低，利潤空間壓縮直接影響后續管線推進，這是創新藥企不得不面對的現實。盡管如此，國內市場的龐大需求仍使醫保準入成為短期內的戰略選擇。”
《中國創新藥械多元支付白皮書（2025）》（下稱“《多元支付白皮書》”）也顯示，2024 年我國創新藥械市場規模預計達到1620 億元，較2023 年同比增長16%。其中，醫保基金支出約占44%，個人現金支出占比仍高達49%。
創新藥械領域的個人自付占比過高，現有支付體系仍存在明顯的結構性不足。基本醫保作為“保基本”的基金，更注重保障廣覆蓋與支付公平性，在支持創新的基調下，對部分高值創新藥械的支付仍有限制。
在傳統的單一支付方市場環境中，創新醫藥的商業化模式愈發充滿挑戰，再想單靠醫保準入來獲取市場空間變得越來越難。隨著生物醫藥產業進入新的發展周期，處于后端的支付環節不僅影響創新藥的商業化進程，也可賦能產業前端的研發、臨床、融資等環節。包括商保在內的多元支付體系作為醫保之外重要的支付手段，已經成為創新藥進入市場的“必選項”。
鎂信健康創始人兼首席執行官張小棟向21世紀經濟報道指出，患者對好醫好藥的可及性與可支付性、醫藥公司和醫院的優質供給、支付方的風險可控，這其中存在著“不可能三角”。只有充分發揮商保的多元支付價值，形成更均衡、更完善的支付結構，讓企業獲得匹配臨床價值的合理回報，才是創新藥發展可持續之路。
隨著醫保支付DRG/DIP改革全面鋪開，患者的就醫方式和就醫費用發生了深刻變化，高價值醫療需求和供給的矛盾更加明顯。2025年以來，創新藥械支付領域迎來密集政策突破，全國范圍內多渠道支付體系建設駛入快車道。
1月17日，國家醫保局明確第一版丙類藥品目錄擬在今年落地。丙類目錄作為基本醫保藥品目錄的有效補充，聚焦因超出“保基本”功能定位暫時無法納入醫保目錄，但創新程度很高、臨床價值巨大、患者獲益顯著的藥品。
緊隨其后，3月底，中國保險行業協會印發《關于就有關商業健康保險藥品目錄征求意見的函》。據悉，商保藥品目錄有可能根據不同客戶進行分類，依次完善A系（惠民保產品）、B系（百萬醫療險產品）、C/D/E系（中高端醫療險產品）等目錄建設，形成層次分明、梯度完善的保障體系。
地方試點率先破局。3月25日，廣州市推出6個以保障創新藥械為主、各具特色的“穗新保”商保產品，通過“創新藥械基本包+其他服務升級包”的組合模式，確保試點商保產品既能覆蓋創新藥械，又可以提供差異化的服務，在22家試點醫院實現“醫保+商保”一站式同步結算。
光大證券研究所分析指出，將創新藥械納入商業健康保險保障，進一步邁出創新藥械的多元化支付探索。上海“滬惠保”驗證了商保與醫保銜接的可行性，廣州此次試點精準聚焦創新藥械，為患者減負，推動產業升級與制度優化。
《多元支付白皮書》也顯示，2024年商業健康險針對創新藥械的總賠付額約為124 億元，形成了豐富的產品結構。其中，疾病險（間接支付）占比47%，百萬醫療險占比22%，惠民保占比15%，企業補充醫療險占比8%，高端醫療險占比1%，帶病體特病特藥保險占比8%。
但另一面，是商業健康險對創新藥市場規模僅占7.7%，為創新藥提供間接支持力度仍然不足。由此看來，在商保積極補位的進程中，需要更多的產業協同推動多元支付機制從“雛形”走向成熟。
隨著政策紅利的推動和行業融合的加深，創新藥械的多元支付機制不斷完善，醫保外的支付方案也日趨多樣化。但醫療健康不是簡單的支付問題，涉及患者的診斷、治療、用藥、康復的過程，也涉及藥品供應保障網絡、醫生的問診和處方等等，是個系統性工程，行業協同仍面臨深層壁壘。
張小棟表示，未來創新藥的核心競爭力將不僅是研發創新的能力，支付機制的拓面與健康生態的構建正成為影響產業全鏈條的核心支撐。
“藥企與保險公司間存在‘認知鴻溝’，是制約著商保在創新藥械多元支付體系中進一步探索的挑戰之一。”張小棟解釋，“前者熟悉醫保談判規則，卻對商保的精算邏輯、風險分攤機制缺乏理解；后者擔憂創新藥納入條款后可能引發的理賠率波動，卻苦于缺乏量化分析工具。”
針對商保與藥企的協同訴求，張小棟認為，多元支付體系的核心在于以患者需求為導向，而非行業間的博弈。因此，構建商業健康險服務生態是破局關鍵，其中包括商保目錄、電子處方系統、院外藥房承接能力等配套體系，以此推動行業協同，實現創新藥可及性與支付可持續性的平衡。
據張小棟介紹，行業已經有了破局嘗試。一碼直付平臺聚焦患者在診療、支付、用藥全流程的需求和難點去構建商保的服務生態，專業的醫生網絡、探索商保診療共識，構建商保專屬供應鏈，聚合多元化的支付解決方案，讓更精準、更先進的治療方案得以落地。此外，AI加速應用，也將不斷優化保險產品設計、理賠流程及支付管理，在保障患者合理賠付的同時，幫助保險公司控制風險。
“實踐來看，人們健康需求與保險公司供給已形成雙向驅動，消費者愿為‘所見即所得’的保障責任買單，而保險公司通過精細化風控模型可平衡成本與收益。”張小棟預判未來5-10年，中端醫療險有望成為繼百萬醫療險、惠民保之后的第三增長曲線，成為家庭健康支出的 “剛需選項”。行業緊缺的帶病體保險，也將在數據的進一步打通，AI的深度賦能下迎來新的突破，進一步打開商保籌資和支付的天花板。
站在醫療健康產業轉型的關鍵節點，多元支付體系的成熟不僅是支付方式的升級，更是創新藥生態的重構。當醫保的“保基本”屬性與商保的“促創新”功能形成合力，中國創新藥械正迎來“支付驅動研發”的全新時代——患者用得上、企業有錢研、基金可持續的良性循環，或將由此開啟。
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