21世紀經濟報道記者 閆碩 北京報道
2025年度醫保基金監管省級飛行檢查（簡稱“飛檢”）工作有了新動態。
5月19日，遼寧省醫保局會同省衛生健康委、省藥監局印發了《2025年度全省醫療保障基金監管飛行檢查工作方案》（以下簡稱《工作方案》），提出6-10月底，對全省12市開展省級飛檢（不包括本溪、鐵嶺市）。省級飛檢全面推行“四不兩直”檢查模式，直插現場開展檢查。
此前，河北省發布《關于開展2025年醫療保障基金省級飛行檢查工作的通知》，明確5-11月在全省范圍內開展現場檢查，形成飛行檢查結果，向被檢地反饋情況，向相關部門移送問題線索。各統籌區開展市級交叉檢查，報送檢查情況。此外，上海、黑龍江等地也對2025年飛檢工作進行了安排。
醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，關乎著每一位參保群眾的切身利益。近些年，相關部門持續推進醫保基金使用監管常態化，以保障基金安全運行、提高基金使用效率、規范醫療服務行為、減輕群眾看病就醫負擔。
今年以來，醫保基金監管更是持續升級。政府工作報告明確提出，全面建立藥品耗材追溯機制，嚴格醫保基金監管，讓每一分錢都用于增進人民健康福祉。4月，多部門聯合召開全國醫保基金管理突出問題專項整治工作部署推進會議，明確表示要堅持問題導向，緊盯醫保基金使用監督管理涉及的重點對象和重點問題，開展全鏈條打擊治理，推動形成高壓態勢。
與此同時，各地不斷通報違規使用醫保基金的典型案例，也發布公告征集違法違規使用醫保基金問題線索，多措并舉筑牢基金使用安全防線。
飛行檢查指國家或省級醫療保障行政部門組織實施，對定點醫藥機構等開展的不預先告知的現場監督檢查。2019年起，國家醫保局正式啟動醫保基金飛檢工作，在打擊欺詐騙保、維護基金安全方面取得了一定成效。
為進一步加強醫保基金監管工作，今年1月，國家醫保局發文宣布，啟動2025年定點醫藥機構違法違規使用醫保基金自查自糾工作。并首次將自查自糾的主體，從定點醫療機構一類延伸至定點醫療機構和定點零售藥店兩類。
資深醫改專家徐毓才此前向21世紀經濟報道記者指出，自查自糾主體之所以延伸至零售藥店，主要是因為近幾年在飛行檢查和常規檢查中零售藥店不規范的行為比較多。現在國家醫保局強調讓醫藥機構先通過自查自糾及時發現問題，并退回違規的資金，從而減少相關機構對醫藥機構的處罰。
根據安排，今年4月起，國家醫保局將對全國范圍內定點醫藥機構自查自糾情況，通過“四不兩直”方式開展飛行檢查。
省級飛檢也在有序推進，近日遼寧、河北均發布了飛檢工作方案。檢查對象方面，在遼寧新增了參保人、河北新增了參保人和醫保經辦機構后均為四類，即定點醫療機構、定點零售藥店、參保人、醫保經辦機構。各地針對不同主體開展不同的檢查內容。
聚焦近日遼寧發布的《工作方案》，針對定點醫療機構，一是聚焦騙保行為，重點核查超長住院、頻繁住院等問題。二是聚焦重點領域，對已下發問題清單開展自查自糾的心內科、骨科等9個領域，著重檢查自查自糾情況；對腫瘤、口腔、內分泌等3個領域，著重檢查典型性違法違規問題。三是聚焦突出問題，包括異地就醫、處方流轉等領域的違法違規問題等。
而對于今年被國家醫保局初次納入自查自糾的定點零售藥店，遼寧聚焦六大問題：一是空刷套刷醫保憑證騙保問題；二是無處方或偽造變造處方騙保問題；三是用好藥品追溯碼線索，查處參與或協助倒賣“回流藥”問題；四是誘導協助他人違規購藥問題；五是特別要聚焦特殊藥品使用中的“假病人”、藥店自行偽造或勾結醫藥代表開具“假處方”等問題；六是串換醫保藥品問題。
需要強調的是，遼寧此次也將對參保人開展飛檢，重點檢查利用享受醫療保障待遇的機會，參與或協助定點醫藥機構欺詐騙保、倒賣“回流藥”問題。
首都醫科大學國家醫保研究院原副研究員仲崇明向21世紀經濟報道表示，參保人是醫保支付鏈條上必不可少的一環節，包括飛檢在內的基金監管走向縱深，就必然覆蓋到參保人，做好權益保護、權利宣教和義務檢查。此舉也符合《中華人民共和國醫療保障法（草案）》、新業態、醫保大數據等趨勢方向。
根據安排，遼寧此次將對定點醫藥機構2023年1月1日至2024年12月31日納入醫保基金支付范圍的所有醫藥服務行為和費用進行檢查，如有需要可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2025年度。
遼寧將在6-10月底，對全省12市全面推行“四不兩直”檢查模式，直插現場開展檢查。檢查組從被檢市選取7家定點醫療機構、1家醫保經辦機構以及30-40家零售藥店開展現場檢查。2025年共組織16組省級飛檢，除覆蓋12個市以外，沈陽、大連市分別加查一次，檢查對象不包括經辦機構。
在新一輪飛檢工作啟動的同時，醫保部門也在通過多種措施筑牢醫保基金安全防線。近段時間以來，多地通報多起違規使用醫保基金的典型案例。
比如，5月20日，張家界市武陵源區發布《2025年違法違規使用醫保基金典型案例（零售藥店）》，通報四起零售藥店違規使用醫保基金案例。其中不乏上市連鎖藥房旗下門店。
根據通報，湖南老百姓懷仁藥房連鎖有限公司張家界亙立店存在門診統籌重復用藥、集中擠兌、單品銷售異常等違規行為，違規使用醫保基金22834.17元。另一家國藥控股湖南維安大藥房連鎖有限公司張家界店則存在多報銷雙通道藥品的違規行為，涉及使用醫保基金2005.34元。相關部門追回上述藥店違規使用的醫保基金并約談藥店負責人。
也有針對參保人的典型案例。據5月19日國家醫保局網站轉發的杭州醫保局官微消息，錢女士違規超量配取藥品造成醫保基金損失43萬元。醫保部門依據相關規定，責令錢女士改正上述違規行為，退回騙取的醫保基金，并按騙取金額的4倍處以罰款，同時暫停錢女士及其母親林阿姨醫療費用聯網結算9個月。
另一方面，安徽、湖南、內蒙古等地的部分地區也在征集違法違規使用醫保基金問題線索。比如，5月21日，安徽省宿州市醫療保險管理中心發布《關于公開征集醫保基金管理突出問題專項整治問題線索的公告》，面向社會征集關于定點醫療機構、定點零售藥店、職業騙保人、醫保經辦機構等違規使用醫保基金的線索。
舉報人符合舉報獎勵條件的，宿州醫保局將按案值的一定比例給予一次性資金獎勵，最低不少于200元，最高20萬元。事實上，社會監督在維護醫保基金安全方面具有重要意義，舉報獎勵在推動社會監督、提升監管成效方面具有重要作用。根據國家醫保局數據，2024年，全國共發放舉報獎勵754人次，獎勵金額186.6萬元。
此外，藥品追溯碼正加速落地，賦能醫保基金監管。截至4月16日，已有山東、上海、安徽等13個省（自治區、直轄市）的134個統籌區實現定點零售藥店“無碼不結”。根據相關工作安排，今年7月1日起，全國所有醫保定點醫藥機構在銷售藥品時，必須按要求掃碼后方可進行醫保結算。
對于如何進一步加強醫保基金監管，仲崇明向記者表示，一是對監管對象范圍查缺補漏，廣泛覆蓋。二是對區域基金監管問題與挑戰，持續下挖。三是對新技術、新老線索，用足用好。四是對區域案例、跨區域試點示范做好引領借鑒。五是對全民宣教、社會監督做好統籌。
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